Oświadczenie o spełnieniu kryteriów

do korzystania z usługi indywidualnego transportu door-to-door

dla mieszkańców gminy Pełczyce

Oświadczenia:

  1. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem usługi indywidualnego transportu door- to- door dla mieszkańców gminy Pełczyce,
  2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w oświadczeniu dla celów związanych z realizacją usługi indywidualnego transportu door- to- door dla mieszkańców gminy Pełczyce, mających trudności w poruszaniu, zgodnie z przepisami wynikającymi z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, oraz ustawy z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1881).
Required*

Oświadczam, ze zapoznałam/-em się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych w związku ze świadczeniem usługi indywidualnego transportu door – to - door - regulamin

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zamówienia dowozu, tj. imię, nazwisko, adres zamieszkania, płeć, wiek, rodzaj ograniczenia powodującego potrzebę wsparcia w zakresie mobilności, informacji o posiadaniu orzeczenia, tel. kontaktowy, adres e-mail, captcha, przez Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej z siedzibą w Pełczycach przy ul. Starogrodzkiej 12, w celu i zakresie wskazanym w klauzuli informacyjnej o przetwarzaniu danych w związku ze świadczeniem usługi indywidualnego transportu door – to – door. Zgodnie 
 z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia
 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie
o ochronie danych). LINK

Ponadto oświadczam, iż zostałem  poinformowany o możliwości wycofania zgody w dowolnym momencie oraz, że jej wycofanie nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.”

Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem usługi indywidualnego transportu door- to- door dla mieszkańców gminy Pełczyce (do pobrania Regulamin)